医保提高统筹层次会助力大医院进一步扩张

在医保改革加速之后，提高统筹层次是整体改革不可或缺的一部分，这将加强筹资和控费的能力，但也不可避免将强化大医院的虹吸能力。未来支付方和服务方之间将持续展开博弈。

由于原先医保管理主体的碎片化，无论是从筹资的力度还是控费的能力上都面临较大的压力。改变医保管理的碎片化并加强集中度就成为了最为现实的选择。在国家医保局成立之后，进一步理顺城乡居民医保合并后的关系，加快医保和生育保险的合并，民政等医保救助并入医保局，这些举措都是为了这一目的。但随着跨保障种类管理的集中，将高度碎片化的不同区域医保的统筹层次提高就成为了下一个重要目标。

根据2020年3月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》：“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。市级统筹将是医保改革下一步的重点，全国已有多个省区的地市开始了市地级统筹，基本确定了3年内完成的目标。

根据这些地市的文件来看，统筹改革的目标是实现基本医疗保险和生育保险基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理和信息系统的“六统一”。这意味着原先在不同区域不同支付政策被打破，风险共济的资金池进一步扩大，明确了筹资和给付的公平性，平衡了在同一地市的保障水平。统筹层次的提高一方面将有助于拉平地区不平均导致的医保在部分地区的赤字，另一方面也有助于通过决策权的上移来推动整体性的管控，以增加自身对服务方和产品方的谈判能力。

不过，随着统筹层级的上抬，原先以县为单位的就医模式也将被打破。在同一个地市内就医不再算异地就医，病人将涌入本地优质医疗机构，从而推动拥有优质医疗资源的大医院迎来新一轮扩张。

从过去5年来看，县域医疗服务市场的增速是仅次于三级医院增速的板块。三级医院虽然只有2500多家，2014年到2018年的机构数量年均增速达到了7%。县级医院一共有超过1.5万家，占整体医院数量接近一半，其机构数量增速也接近三级医院，达到6%。而相比之下，公立一级医院和公立二级医院整体的数量都是呈逐年下降趋势的。

县级医院数量高增长的原因是与三级医院是一致的，主要通过服务层级的上抬来虹吸病人，只是三级医院吸收了整个城乡地区，但县级医院则主要吸收本县内的乡镇卫生院和村卫生室。

不过，县级医院的优势主要体现在门诊吸纳和常规住院，真实的服务能力仍属薄弱。从服务效率来看，县级医院的病床使用率并不低，将近90%，但住院天数接近三级医院。由于县级医院的服务能力比三级医院低很多，处理的更多是常规疾病，但住院时长却接近三级医院，这表明县级医院的服务效率较低，主要靠拉长住院时间来获利。

由于县医院主要集中在一个狭窄的本地，不像位于地市或更高等级城市的三级医院可以覆盖更广阔的区域，服务量的增速无法和三级医院比拟。2014年到2018年，县级医院的门急诊人次和住院人数的年均增速分别是4%和5%，但三级医院则分别是7%和10%，还是具有很大的差距。

而且，由于主要集中治疗常规疾病，在费用上，县级市属综合医院和县级综合医院分别只有2.4亿元和1.7亿元，三级医院的院均收入则高达8.8亿元。

随着医保统筹层次从县级向地市级提升，医保报销可以在整个地市的所有医疗服务机构获得。县域医疗服务市场将受到明显的冲击。除了东部部分发达地区，特别是长三角和珠三角地区，其他地区的县域医疗服务市场普遍较弱，无法与地市级的三级医院抗衡，病人被地市三级医院虹吸的现象将日趋明显。

面对大医院持续的扩张，县域医疗服务市场已经迎来整合。目前县域市场的整合主要来自行政力量，强调大病不出县，希望通过财政投入、内部组织结构调整和权力上收等手段来搭建医共体。医共体的搭建有利也有弊，一方面确实增强了县级医院的病人流入和收入水平，提升了整体的规模，但另一方面，基层的权力全部被上收，从医保额度到药品采购，基层失去了营收的控制权，这弱化了基层的实际能力。

不过，医共体虽然确定了一个区域，但这个区域内人口和看病需求的增长不会出现爆发式增长，这导致医共体发展到一定程度会出现流量上限，由于仅限于满足县域内的医疗需求，而且受到上级医院虹吸的压力，医共体不可能像地级市的医院那样可以获得更多的流量，在流量瓶颈出现之后，未来的发展将受到明显的制约。

因此，随着医保统筹层次的提高，位于地市级的三级医院将收获持续的病人流量增长。这将持续改变当地医疗服务市场，原先运营能力较弱的县域医疗机构将受到明显的挤压，在一个地市内的中小型医疗机构都将被迫转型。不过，随着医保精细化监管的推动，大医院也将面临持续的压力，从而改变其未来发展的模式。